წინა, ლატერალური და უკანა მიდგომა: რით განსხვავდება ისინი

წინა, ლატერალური და უკანა მიდგომა ენდოპროთეზირებისას განსხვავდება იმით, თუ რომელი მხრიდან და რომელი ქსოვილების გავლით მიდის ქირურგი სახსარამდე. საქართველოში ყველაზე ფართოდ ლატერალური, ანუ გვერდითი მიდგომა გამოიყენება; მსოფლიო მასშტაბით ყველაზე გავრცელებული უკანა მიდგომაა; წინა მიდგომა კი ბოლო ათწლეულებში სულ უფრო ფართოდ ინერგება. სამივე მეთოდი აღიარებულია და გამოცდილი ქირურგის ხელში სამივეს კარგი გრძელვადიანი შედეგი აქვს.

რას ნიშნავს მიდგომა ენდოპროთეზირებისას

მიდგომა არის ის ანატომიური გზა, რომლითაც ქირურგი კანიდან სახსრამდე აღწევს. თავად ოპერაციის არსი მიდგომაზე არ იცვლება: ყველა შემთხვევაში ბარძაყის დაზიანებული თავი იცვლება იმპლანტით და ტაბუხის ფოსოში ჯამი იდგმება.

განსხვავება იმაშია, თუ რომელი კუნთები, მყესები და კაფსულის რომელი ნაწილი ხვდება გზაზე. სწორედ ეს განსაზღვრავს ადრეულ პერიოდში მოქმედ შეზღუდვებს და იმას, თუ რა უნდა შეხორცდეს ოპერაციის შემდეგ.

ერთი დაზუსტება ხშირად საჭიროა. მიდგომა და იმპლანტი ორი სხვადასხვა გადაწყვეტილებაა. ერთი და იგივე პროთეზი შეიძლება დაიდგას სამივე მიდგომით, და პირიქით: ერთი და იმავე მიდგომით სხვადასხვა ტიპის იმპლანტი გამოიყენება. როცა პაციენტი ოპერაციაზე კითხულობს, სასარგებლოა ორივე კითხვა ცალკე დაისვას.

როგორ მიმდინარეობს თითოეული მიდგომა

სამივე მიდგომას ერთი და იგივე მიზანი აქვს: სახსარამდე უსაფრთხოდ მისვლა, დაზიანებული თავის ამოღება და იმპლანტის სწორად დაყენება. განსხვავებულია მხოლოდ ის, თუ რომელი ქსოვილები ხვდება ამ გზაზე და რა უნდა აღდგეს ბოლოს.

ლატერალური, ანუ გვერდითი მიდგომა

ლატერალური, იგივე გვერდითი მიდგომისას განაკვეთი ბარძაყის გვერდით ზედაპირზე კეთდება და სახსარამდე გზა დუნდულოს შუა კუნთისა და ბარძაყის გარეთა კუნთის ნაწილზე გადის. ეს კუნთოვანი ნაწილი ოპერაციის ბოლოს აღდგება და იკერება.

ლატერალური მიდგომა საქართველოში ყველაზე ხშირად გამოიყენება. მისი ფართო გავრცელება შემთხვევითი არ არის:

• კარგი სტაბილურობა. უკანა სტრუქტურები ხელუხლებელი რჩება, რაც სახსრის ამოვარდნის რისკს ამცირებს.
• ტექნიკური საიმედოობა. მიდგომა კარგად აღწერილია, ორიენტირები მკაფიოა და ხედვა საკმარისი.
• პოზიციური შეზღუდვების ნაკლებობა. უკანა მიდგომისგან განსხვავებით, ღრმა ჯდომისა და ფეხების გადაჯვარედინების მკაცრი აკრძალვა ჩვეულებრივ არ ედება.
• ფართო გამოცდილება. ქირურგების უმრავლესობა ამ ტექნიკით ვარჯიშობს, რაც პაციენტისთვის ხელმისაწვდომობას ნიშნავს.

ლატერალური მიდგომის მთავარი გასათვალისწინებელი მხარეც ცნობილია: გზა დუნდულოს შუა კუნთის ნაწილზე გადის, ხოლო სწორედ ეს კუნთი ასწორებს მენჯს სიარულისას. ოპერაციის შემდეგ, სანამ ის შეხორცდება და გაძლიერდება, ცალკეულ პაციენტებში სიარულის მანერაზე შეიძლება აისახოს, ანუ გამოვლინდეს დროებითი კოჭლობა. უმეტეს შემთხვევაში ეს რეაბილიტაციით უმჯობესდება.

წინა მიდგომა

წინა მიდგომისას განაკვეთი ბარძაყის წინა ზედაპირზე კეთდება და სახსარამდე მისვლა ორ კუნთს შორის არსებული ბუნებრივი შუალედით ხდება. ამ შუალედს ანატომიაში ინტერვალი ეწოდება და ის ბუნებრივად არსებობს: ქირურგი მას იყენებს და არ ქმნის.

პრაქტიკული შედეგი ისაა, რომ ძირითადი კუნთოვანი ჯგუფები არ იჭრება, არამედ განზე იწევა. დუნდულოს ის კუნთები, რომლებიც სახსრის სტაბილურობას სიარულისას უზრუნველყოფს, გზაზე არ ხვდება. სწორედ ეს განასხვავებს მას ლატერალური მიდგომისგან.

ოპერაცია ჩვეულებრივ ზურგზე მწოლიარე პოზიციაში ტარდება. ეს ქირურგს საშუალებას აძლევს, ოპერაციის დროს რენტგენოლოგიური კონტროლი გამოიყენოს და ორივე ფეხის სიგრძე ერთმანეთს შეადაროს. ფეხების სიგრძის თანაბრობა პაციენტისთვის ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი პრაქტიკული საკითხია, რადგან განსხვავება სიარულის მანერაზე და წელზე აისახება.

წინა მიდგომის ერთ-ერთი ვარიანტია ბიკინის განაკვეთი, სადაც კანის ჭრილი ირიბად, ბუნებრივი ნაკეცის გასწვრივ მიდის: ბიკინის განაკვეთი და მისი მიმართულება. მეთოდის სრული აღწერა, პროტოკოლით და რისკებით, წინა მიდგომის გვერდზეა.

უკანა მიდგომა

უკანა მიდგომისას განაკვეთი დუნდულოს გარეთა და უკანა ზედაპირზე კეთდება, ხოლო სახსარამდე გზა უკანა კუნთოვან ჯგუფსა და სახსრის უკანა კაფსულაში გადის. ოპერაციის ბოლოს ეს სტრუქტურები აღდგება.

უკანა მიდგომა მსოფლიოში ყველაზე ფართოდ გავრცელებული და ყველაზე კარგად შესწავლილი მეთოდია. მისი ძლიერი მხარეებია ფართო ხედვა, განაკვეთის ადვილად გაგრძელების შესაძლებლობა და მრავალწლიანი პრაქტიკა, რაც განსაკუთრებით ღირებულია რთულ და განმეორებით, რევიზიულ ოპერაციებში.

უკანა მიდგომის გასათვალისწინებელი მხარე პოზიციური შეზღუდვებია. სანამ აღდგენილი უკანა სტრუქტურები არ შეხორცდება, დროებით შეზღუდულია ღრმა ჯდომა, ფეხების გადაჯვარედინება და ფეხის შიგნით ბრუნვა. ვადას ქირურგი განსაზღვრავს და შეზღუდვები დროებითია.

რით განსხვავდება სამივე ერთმანეთისგან

სამი მიდგომა განსხვავდება იმით, საიდან მიდის ქირურგი სახსარამდე, რომელი ქსოვილები ხვდება გზაზე და რა შეზღუდვები ედება პაციენტს ადრეულ პერიოდში.

ნიშანი	წინა	ლატერალური	უკანა
გზა სახსრამდე	კუნთებს შორის, ბუნებრივი შუალედით	დუნდულოს შუა კუნთის ნაწილის გავლით	უკანა კუნთოვანი ჯგუფის გავლით
განაკვეთის ადგილი	ბარძაყის წინა ზედაპირი	ბარძაყის გვერდითი ზედაპირი	დუნდულოს გარეთა და უკანა ზედაპირი
პოზიცია ოპერაციისას	ზურგზე	გვერდზე ან ზურგზე	გვერდზე
ამოვარდნის რისკი	დაბალი	დაბალი	შედარებით მაღალი, შეზღუდვები ამიტომაა
პოზების შეზღუდვა	ჩვეულებრივ არ ედება	ჩვეულებრივ არ ედება	დროებით ედება
სიარულის მანერაზე გავლენა ადრეულ პერიოდში	კუნთი არ იჭრება	შესაძლო დროებითი კოჭლობა	ჩვეულებრივ არ ვლინდება
ხედვა და გაფართოება	უფრო შეზღუდული	კარგი	ყველაზე ფართო
გავრცელება საქართველოში	ნაკლები, მზარდი	ყველაზე ფართო	საშუალო

ცხრილი ორიენტირისთვისაა და თითოეული სვეტი კონკრეტული პაციენტისთვის სხვადასხვა წონას იძენს. ვინც მეტ დროს ატარებს ფეხზე და ადრეულ დაბრუნებაზეა ორიენტირებული, ერთ სტრიქონს მეტ ყურადღებას მიაქცევს; ვისაც რთული ანატომია აქვს, სულ სხვას.

ისტორიულადაც ღირს ორიოდე სიტყვა. ლატერალური მიდგომა ათწლეულებია გამოიყენება და პოსტსაბჭოთა სივრცეში სწორედ ის დამკვიდრდა როგორც სტანდარტი. წინა მიდგომაც ახალი გამოგონება არ არის: მისი აღწერაც ძველია, თუმცა ფართო გავრცელება მან მას შემდეგ დაიწყო, რაც განვითარდა სპეციალური ინსტრუმენტები, საოპერაციო მაგიდები და ოპერაციის დროს რენტგენოლოგიური კონტროლის პრაქტიკა.

რომელია უკეთესი

უნივერსალურად უკეთესი მიდგომა არ არსებობს. გულახდილი პასუხი ასეთია: გრძელვადიან პერსპექტივაში, ანუ წლების შემდეგ, სამივე მეთოდის შედეგები ერთმანეთს უახლოვდება, ხოლო განსხვავება ძირითადად ადრეულ პერიოდში ვლინდება.

წინა მიდგომის მოსალოდნელი უპირატესობები ადრეულ პერიოდს ეხება: კუნთი არ იჭრება, პოზიციური შეზღუდვები ჩვეულებრივ არ ედება და, ხშირად, დაბრუნება ჩვეულ აქტივობაში უფრო სწრაფია. დაბრუნების ვადა ინდივიდუალურია: ის დამოკიდებულია პაციენტის საწყის მდგომარეობაზე, ასაკზე, კუნთების ძალაზე და ქირურგის გამოცდილებაზე. მხოლოდ მიდგომის სახელით ამ ვადის განსაზღვრა შეუძლებელია.

ლატერალური მიდგომის ძლიერი მხარეა სტაბილურობა და ტექნიკური საიმედოობა, უკანასი კი ხედვის სიფართოვე და მოქნილობა რთულ შემთხვევებში. თითოეულს თავისი ტიპური სუსტი ადგილი აქვს: უკანა მიდგომას ამოვარდნის რისკი, ლატერალურს დუნდულოს კუნთის დროებითი სისუსტე, წინას კი კანის მგრძნობიარე ნერვის გაღიზიანება. ეს მაჩვენებლები თავად მეთოდზე უფრო მეტად ქირურგის გამოცდილებაზეა დამოკიდებული.

წინა მიდგომას ერთი დამახასიათებელი, თუმცა ჩვეულებრივ არასაშიში თავისებურება აქვს: განაკვეთის მიდამოში გადის კანის მგრძნობიარე ნერვი და მისი გაღიზიანება ბარძაყის გარეთა ზედაპირზე დაბუჟების ან წვის შეგრძნებას იწვევს. ეს არ ეხება კუნთის ძალას და სიარულს და დროთა განმავლობაში ჩვეულებრივ სუსტდება.

რა როლი აქვს ქირურგის გამოცდილებას

ქირურგის გამოცდილება მიდგომის არჩევაზე მნიშვნელოვნად უფრო დიდ როლს თამაშობს. იმპლანტის სწორი პოზიცია, ფეხის სიგრძის აღდგენა და სახსრის სტაბილურობა ის სამი ფაქტორია, რომელიც შედეგს განსაზღვრავს, და ისინი ქირურგზეა დამოკიდებული და არა მიდგომაზე.

წინა მიდგომას ცალკე სასწავლო მრუდი აქვს. ლიტერატურის მიხედვით ის დაახლოებით ასი შემთხვევაა, ხოლო ყველაზე მკვეთრი გაუმჯობესება პირველ ოცდაათ ოპერაციაზე მოდის. სწორედ ამიტომ ვთვლი, რომ პაციენტისთვის მთავარი კითხვა არა „რომელი მიდგომაა უკეთესი“, არამედ „რომელ მიდგომას ფლობს ეს ქირურგი კარგად“.

კონსულტაციაზე პაციენტს ვურჩევ, ქირურგს პირდაპირ ჰკითხოს რამდენიმე რამ: რომელი მიდგომით მუშაობს ის ყოველდღიურად, როგორ იგეგმება იმპლანტის ზომა და პოზიცია ოპერაციამდე, როგორ მოწმდება ფეხის სიგრძე ოპერაციის დროს და რა ხდება, თუ გეგმა შეიცვლება. ამ კითხვებზე გასაგები პასუხი უფრო მეტს ამბობს, ვიდრე მეთოდის სახელი.

ჩემი პრაქტიკა წინა მიდგომაზეა ორიენტირებული და სწორედ ამ მეთოდის შესწავლას მივუძღვენი ფელოუშიფები. ეს არ ნიშნავს, რომ სხვა მიდგომა ცუდია: ეს ნიშნავს, რომ ჩემი ხელი ამ მეთოდზეა ნავარჯიშები. მეტი ჩემ შესახებ „ჩემს შესახებ“ გვერდზეა.

ვისთვის ნაკლებად გამოდგება წინა მიდგომა

წინა მიდგომა ყველა შემთხვევისთვის არ არის ოპტიმალური არჩევანი. ეს გულახდილად უნდა ითქვას, რადგან ერთი მეთოდის უნივერსალურად წარმოჩენა პაციენტს ეხმარება ნაკლებად, ვიდრე ზუსტი ინფორმაცია.

მიდგომის შერჩევისას ცალკე შეფასებას მოითხოვს:

• მნიშვნელოვნად შეცვლილი ანატომია, მაგალითად ძველი ტრავმის ან წინა ოპერაციის შემდეგ;
• განმეორებითი, რევიზიული ჩარევა, სადაც ფართო ხედვა და გაფართოების შესაძლებლობა კრიტიკულია;
• სხეულის აგებულების თავისებურებები, რომლებიც წინა მიდგომას ტექნიკურად ართულებს;
• სახსრის მკვეთრი დეფორმაცია ან შეხორცება, რომელიც მოძრაობას მნიშვნელოვნად ზღუდავს.

გადაწყვეტილება წინასაოპერაციო დაგეგმვისას მიიღება, სურათებისა და გასინჯვის საფუძველზე. ოპერაციის დროის შერჩევის ლოგიკა დეტალურად აქ: როდის დგება ოპერაციის დრო.

მნიშვნელოვანია ისიც, რომ გეგმა ოპერაციის დროსაც შეიძლება შეიცვალოს. თუ ანატომია მოსალოდნელისგან განსხვავებულია, ქირურგი უსაფრთხო ვარიანტს ირჩევს. პრიორიტეტი იმპლანტის სწორი დაყენება და სახსრის სტაბილურობაა. ამას პაციენტს წინასწარ ვუხსნი, რომ ეს მისთვის მოულოდნელი არ იყოს.

რა უნდა გახსოვდეთ

• მიდგომა არის გზა სახსრამდე და ოპერაციის არსს არ ცვლის.
• საქართველოში ყველაზე ფართოდ ლატერალური, ანუ გვერდითი მიდგომაა გავრცელებული.
• ლატერალურს კარგი სტაბილურობა აქვს, სანაცვლოდ დუნდულოს კუნთი ნაწილობრივ ზიანდება.
• წინა მიდგომისას ძირითადი კუნთები არ იჭრება, არამედ განზე იწევა.
• ქირურგის გამოცდილება მიდგომის არჩევაზე მეტად მნიშვნელოვანია.

მიდგომის არჩევა ანატომიით იწყება და არა მეთოდის სახელით. მოიტანეთ სურათები და ერთად შევაფასებთ, რომელი ვარიანტი უფრო შეესაბამება თქვენს შემთხვევას: ჩაწერა კონსულტაციაზე.