Первые признаки коксартроза, которые обычно не замечают

Первые признаки коксартроза редко начинаются с сильной боли. Обычно сначала появляется скованность в паху по утрам, трудность надеть носок или завязать шнурки и незаметное изменение походки. Именно поэтому к врачу приходят поздно: эти признаки списывают на возраст, усталость или проблему с поясницей.

Что такое коксартроз

Коксартроз, он же остеоартроз тазобедренного сустава, это постепенный износ суставного хряща, за которым следуют боль, ограничение движений и изменение походки. Хрящ это гладкий скользкий слой, который покрывает головку бедренной кости и вертлужную впадину и позволяет им двигаться друг по другу почти без трения.

Тазобедренный сустав шаровидный: круглая головка бедренной кости стоит в вертлужной впадине таза, как шар в гнезде. Такая форма даёт движение во всех направлениях и одновременно принимает на себя вес тела при каждом шаге.

У хряща нет нервных окончаний. Именно поэтому начало износа безболезненно и человек ничего не чувствует. Боль появляется тогда, когда в процесс вовлекаются капсула сустава, поверхность кости и синовиальная оболочка. Это главная причина, по которой коксартроз часто распознают поздно.

Процесс идёт в одну сторону. Сначала хрящ истончается и теряет скольжение, затем уменьшается расстояние между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной, что на рентгене называют сужением суставной щели. Кость, оставшаяся без защиты хряща, отвечает уплотнением, то есть субхондральным склерозом, и появлением костных разрастаний, остеофитов. Капсула сустава утолщается, и движение постепенно ограничивается.

Коксартроз может развиться сам по себе, на фоне многолетней нагрузки и возраста, или как следствие другой причины. Во втором случае речь идёт о недоразвитии сустава, оставшемся с детства, о старой травме или о нарушении кровоснабжения головки бедренной кости. Причина важна, потому что она определяет, насколько быстро идёт процесс и в какие сроки стоит принимать решение.

Строение сустава, причины артроза и его стадии подробно описаны на странице об артрозе.

Какие первые признаки коксартроза бывают

Первые признаки коксартроза чаще функциональные, а не болевые: человек уже не может сделать то, что раньше делал не задумываясь. Боль обычно добавляется после.

На консультации я чаще всего слышу о следующих признаках:

• Скованность утром или после долгого сидения. Сустав нужно «разогреть»: первые несколько шагов тяжёлые, потом становится легче.
• Надеть носок и завязать шнурки. Согнуть ногу и отвести её в сторону трудно, человек ставит ногу на стул или просит помощи.
• Выйти из машины и подняться на высокую ступеньку. Оба движения требуют глубокого сгибания в суставе.
• Боль первых шагов. Боль появляется сразу при вставании и стихает через несколько минут ходьбы.
• Ограничение внутренней ротации бедра. Это один из самых ранних объективных признаков, который врач замечает при осмотре.
• Сокращение дистанции ходьбы. Человек уже не проходит то расстояние, которое полтора года назад преодолевал каждый день.
• Ночная боль при положении на боку. Это более поздний признак, и обычно он говорит о том, что процесс продвинулся.

Один признак диагноза не ставит. Важно их сочетание и то, что они месяцами постепенно нарастают.

Уменьшение объёма движений чаще всего остаётся незамеченным. Боль человек замечает, а то, что нога уже не поворачивается так, как раньше, происходит медленно и становится заметным только тогда, когда мешает конкретному действию: подстричь ногти, войти в ванну или сесть в машину.

Почему на эти признаки не обращают внимания

Признаки остаются вне поля зрения потому, что коксартроз развивается медленно и тело приспосабливается к нему незаметно. Человек меняет походку, меняет позу при сидении и меняет привычки так, что сам этого не замечает.

Четыре самые частые причины:

1. Признаки списывают на возраст. «В эти годы это нормально» это самая частая фраза, которую я слышу на консультации. Возраст это фактор риска артроза, но боль не является нормальной частью возраста.
2. Боль ощущается вдали от сустава. Боль в паху или в колене редко связывают с тазобедренным суставом.
3. Тело компенсирует. Поясница, колено и вторая нога берут на себя часть нагрузки. В результате жалоба может переместиться в поясницу, и лечить начинают поясницу.
4. Боль приходит волнами. Хороший период создаёт впечатление, что проблема прошла, хотя изменения в суставе продолжаются в том же направлении.

У промедления есть цена. Длительная хромота и избегание нагрузки ослабляют мышцы бедра, в первую очередь среднюю ягодичную мышцу, которая стабилизирует сустав при ходьбе. Слабая мышца увеличивает нагрузку на сустав, и круг замыкается. Кроме того, сустав, который годами находится в согнутом положении, теряет способность разгибаться, и это ограничение потом возвращается медленнее.

Где болит на самом деле: пах, ягодица или колено

Боль при коксартрозе чаще всего появляется в паху, а не по наружной поверхности бедра. Она может спускаться по передней поверхности бедра и доходить до колена.

Отражённая боль в колене заслуживает отдельного внимания. У тазобедренного сустава и передней поверхности колена общие нервные пути, поэтому сигнал из сустава мозг может воспринять как боль в колене. На моих консультациях регулярно встречается пациент, которого месяцами лечили от колена, тогда как проблема была в тазобедренном суставе.

Боль по наружной поверхности бедра, над костным выступом, чаще связана с другой причиной, например с раздражением сухожилия или сумки. Это не исключает артроза, но типичной картиной не является. Различению с воспалительным процессом посвящён отдельный текст: артроз или артрит: в чём разница между двумя диагнозами.

Локализации боли и её причинам посвящён отдельный текст: почему болит пах, а не бедро.

Чем боль при артрозе отличается от мышечной боли

Боль при артрозе механическая: она усиливается при нагрузке и стихает в покое. Проблема мышцы или сухожилия обычно даёт другую картину, хотя оба состояния могут быть одновременно.

Признак	Артроз сустава	Проблема мышцы или сухожилия
Начало	Медленное, за месяцы или годы	Часто с конкретного дня или после нагрузки
Локализация	Пах, передняя поверхность бедра, иногда колено	Конкретная точка, болезненная при надавливании
Нагрузка	Усиливается при ходьбе, стихает в покое	Часто привязана к одному движению
Утренняя скованность	Есть, короткая, проходит с началом движения	Обычно отсутствует
Объём движений	Уменьшается, в первую очередь внутренняя ротация	Обычно сохранён
Ночная боль	Появляется на позднем этапе	Редко

Таблица дана для ориентира и диагноза не заменяет. Окончательный ответ дают осмотр и рентген.

С каким признаком стоит идти к врачу

Если боль в паху или скованность в суставе продолжается больше недели и сама не проходит, обследование уже оправдано.

Отдельного внимания заслуживают:

• хромота при ходьбе, которую окружающие замечают раньше вас;
• постепенно нарастающая трудность надеть носок или согнуть ногу;
• боль, которая будит ночью;
• жалоба, которая не отвечает на лечение поясницы или колена;
• заметное сокращение дистанции ходьбы за последние несколько месяцев.

Отдельно упомяну одну ситуацию: если боль в паху усилилась внезапно и быстро, особенно на фоне длительного приёма стероидных препаратов или травмы, обследование откладывать нельзя. В таком случае рассматривается асептический некроз головки бедренной кости, который развивается по другой логике и диктует другие сроки.

Что происходит на первой консультации

Первая консультация служит для уточнения диагноза и определения следующего шага. В BAU International Hospital в Батуми она обычно состоит из четырёх частей:

1. Разговор. Когда началось, где болит, что усиливает и что облегчает, что изменилось в повседневной жизни. Важны конкретные примеры: сколько вы проходите без остановки, спите ли ночью, какое действие даётся тяжелее всего.
2. Осмотр. Я проверяю объём движений, в первую очередь внутреннюю ротацию, которая ограничивается раньше всего. Наблюдаю за походкой, проверяю разгибание в суставе и измеряю длину ног.
3. Рентген. Ширина суставной щели, изменение плотности кости и остеофиты вместе показывают, на каком этапе процесс. Снимок делается стоя, потому что под нагрузкой щель показывает свою реальную ширину. При необходимости добавляется другое исследование.
4. Объяснение и план. Мы вместе смотрим снимок, затем обсуждаем, каким будет следующий шаг и в какой срок стоит показаться повторно.

Одно нужно сказать здесь же: изменения, видимые на рентгене, и самочувствие пациента совпадают не всегда. На консультации встречается человек с тяжёлой картиной на снимке, который ходит относительно хорошо, и наоборот. Именно поэтому решение не принимается на основании одного снимка.

Обращение к врачу не означает операцию. Хирургическое вмешательство я считаю крайней мерой лечения, и большая часть консультации посвящена именно тому, что можно сделать без операции. Ступени лечения, от консервативных до хирургических, расписаны на странице о лечении.

Что нужно запомнить

• Первые признаки коксартроза это обычно скованность и ограничение движений, а не сильная боль.
• Боль чаще всего в паху и может отдавать в колено.
• У хряща нет нервов, поэтому начало процесса безболезненно.
• Признаки остаются незамеченными, потому что тело приспосабливается к изменению постепенно.
• Чем раньше поставлен диагноз, тем больше времени остаётся на лечение без операции.

Один признак ответа не даёт, а три или четыре вместе уже заслуживают проверки. На консультации мы вместе посмотрим рентген, и я скажу, на каком этапе сустав: записаться на консультацию.