Боль в паху: почему болит пах, а не бедро

Боль в паху это самый типичный признак проблемы тазобедренного сустава, потому что сам сустав расположен именно в глубине паха. То, что в обиходе называют «бедром», то есть костный выступ по наружной поверхности, находится в нескольких сантиметрах в сторону и выше сустава. Именно из-за этой анатомической путаницы пациент приходит к врачу с жалобой на «колено» или «поясницу», тогда как проблема в тазобедренном суставе.

Где на самом деле находится тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав расположен в глубине тела, ниже паховой складки и немного в сторону, под толстым слоем мышц. Прощупать его рукой невозможно: в отличие от колена, которое лежит прямо под кожей, пальцами он не определяется.

По наружной поверхности бедра рукой чётко прощупывается костный выступ, большой вертел. Это тот участок бедренной кости, к которому крепятся сухожилия ягодичных мышц. Большой вертел не является частью сустава, и, положив на него руку, сустав исследовать нельзя.

Расстояние между двумя точками невелико, но анатомически это разные миры. Сустав внутри и спереди, большой вертел снаружи и сзади. Между ними несколько слоёв мышц, сухожилия и сумки, и у каждого из них своя картина боли.

Именно на этом различии основана частая ошибка. Когда человек говорит «болит бедро» и кладёт палец на наружную кость, он обычно говорит не о суставе. Бывает и наоборот: тот, кто жалуется на боль в паху, часто считает, что это грыжа или растяжение мышцы, и о суставе вообще не думает.

Поэтому на консультации я прошу пациента положить руку туда, где болит сильнее всего. Это простое движение часто говорит больше, чем длинное описание.

Почему боль из сустава ощущается в паху

Боль из сустава ощущается в паху потому, что капсула сустава и её чувствительные нервные окончания сосредоточены именно на передней поверхности сустава, а эта поверхность обращена к паху.

Боль редко остаётся в одной точке. Обычно она распространяется по передней или внутренней поверхности бедра и иногда доходит до колена. Многие пациенты описывают её движением руки: проводят ладонью от паха к бедру и говорят, что она «идёт сюда».

Характер боли механический. При ходьбе, долгом стоянии и подъёме по лестнице она усиливается, в покое стихает. Глубокое сгибание в суставе, например посадка в низкое кресло или завязывание шнурков, часто резко её усиливает.

У боли в паху есть и другие причины, и их нужно учитывать. Паховая грыжа, раздражение места прикрепления мышц живота, проблема сухожилия после спортивной нагрузки и, у женщин, состояние органов малого таза дают жалобу в той же области. Боль из сустава отличает то, что она привязана к движению и в покое обычно стихает.

Остальные ранние признаки коксартроза подробно описаны в отдельном тексте: первые признаки коксартроза, которые обычно не замечают.

Почему болит колено, когда проблема в суставе

Отражённая боль в колене это результат сигнала, идущего из тазобедренного сустава: обе области обслуживают общие нервные пути, и мозг не всегда точно определяет источник. Это явление называют отражённой, или иррадиирующей, болью.

Практическое следствие простое. Пациент приходит к врачу с болью в колене, делают снимок колена, и на снимке значимых изменений нет. Лечение остаётся направленным на колено, и месяцы проходят без результата. На своих консультациях я слышу такую историю часто.

Есть простой ориентир: если колено внешне не изменено, не отёкшее, не заклинивает, при осмотре не болезненно, а боль всё же есть, имеет смысл проверить тазобедренный сустав. Особенно если параллельно есть скованность в паху.

Коксартроз, проявившийся изолированной болью в колене, не редкость, и на консультации он встречается регулярно.

Особого внимания требуют дети и подростки. Боль в колене, которая в этом возрасте появляется вместе с хромотой, всегда требует проверки тазобедренного сустава, потому что несколько состояний этого периода начинаются именно так и своевременный диагноз в них критичен.

Что означает боль по наружной поверхности бедра

Боль по наружной поверхности бедра, в области большого вертела, обычно связана с раздражением сухожилия или сумки, то есть подушки между сухожилием и костью, а не с самим суставным хрящом.

У этой боли свои признаки:

• она прощупывается пальцем: надавливание на кость болезненно;
• усиливается в положении на этом боку и часто будит ночью;
• появляется при выходе из машины боком или после долгого стояния;
• объём движений в суставе обычно сохранён.

Связь между двумя состояниями всё же есть. Изменённая из-за артроза походка нагружает ягодичные мышцы неравномерно, а это вызывает раздражение сухожилия. Поэтому у пациента часто есть обе боли одновременно, и лечение только одной полного облегчения не даёт.

Практический вывод в том, что боль по наружной поверхности не отменяет проверку сустава. На консультации я проверяю оба направления, потому что план лечения зависит от того, какой источник главный, а какой вторичный.

Полная картина заболеваний тазобедренного сустава, с причинами и стадиями, описана на странице об артрозе.

Что означает боль в ягодице и пояснице

Боль, расположенная по задней поверхности ягодицы и в пояснице, чаще идёт из поясничной области, хотя тазобедренный сустав тоже может проявиться так. Различают их клинически.

Типичная картина боли из поясницы такая: боль спускается от ягодицы по задней поверхности бедра, продолжается ниже колена и сопровождается онемением, жжением или слабостью. Боль из сустава, наоборот, расположена спереди и редко заходит ниже колена.

Бывает ситуация, когда оба источника есть одновременно и маскируют друг друга. В таком случае осмотр идёт поэтапно: сначала определяется, какое движение вызывает боль, затем при необходимости добавляется исследование.

Локализация боли	Самый частый источник	Дополнительные признаки
Пах, передняя поверхность бедра	Тазобедренный сустав	Ограничение движений, утренняя скованность
Передняя поверхность колена, без других жалоб	Отражённая боль из сустава	Колено внешне не изменено
Костный выступ по наружной поверхности бедра	Сухожилие или сумка	Болезненно при надавливании, трудно лежать на боку
Ягодица, задняя поверхность бедра	Поясничная область	Онемение, жжение, боль ниже колена
Глубокая односторонняя боль в ягодице	Крестцово-подвздошный сустав или задняя поверхность сустава	Усиливается при долгом сидении

Таблица дана для ориентира и диагноза не заменяет. У одного и того же человека может быть несколько источников одновременно.

Как мы различаем источник боли

Различение источника боли начинается с осмотра, а не со снимка. На консультации я в первую очередь проверяю те движения, которые нагружают сустав напрямую.

Наиболее информативна внутренняя ротация бедра: при согнутом колене отведение голени наружу поворачивает бедро внутрь. Ограничение этого движения и его болезненность указывают на проблему сустава. Если это же движение свободно и безболезненно, коксартроз менее вероятен.

Для наблюдения дома подойдут три простых вопроса:

1. Трудно ли надеть носок или завязать шнурок с этой стороны? Указывает на ограничение в суставе.
2. Болезненно ли надавливание на костный выступ по наружной поверхности бедра? Усиливает направление сухожилия или сумки.
3. Спускается ли боль ниже колена вместе с онемением? Оправдывает мысль о поясничной области.

Ни один из трёх вопросов диагноза не ставит. Их назначение в том, чтобы вы принесли на консультацию более точное описание.

Полезно также вести записи в течение недели: в какое время появляется боль, после чего усиливается и что помогает. Такая запись на консультации часто объясняет больше, чем описание ощущений одного дня, потому что характерный для артроза механический ритм виден именно на отрезке в несколько дней.

Какое исследование отвечает на этот вопрос

Ответ обычно даёт рентген таза, который делается стоя, под нагрузкой. На снимке видны ширина суставной щели, изменение плотности кости и остеофиты, то есть костные разрастания на поверхности кости.

Одна деталь важна: снимок должен охватывать оба сустава, а не только болезненный. Сравнение со второй стороной часто делает очевидным изменение, которое на отдельно взятом снимке могло бы остаться незамеченным.

Дополнительное исследование назначается тогда, когда рентген жалобу не объясняет. Магнитно-резонансная томография показывает мягкие ткани, кровоснабжение головки бедренной кости и окружение сустава, чего на рентгене не видно. Это особенно нужно тогда, когда боль сильная, а снимок спокойный.

Есть ещё один, очень информативный способ. Если введённый в сустав местный анестетик временно резко уменьшает боль, это прямо подтверждает, что источник боли находится в самом суставе. Такая диагностическая блокада применяется, когда жалоба и снимок не совпадают, а ответ всё же нужен.

В BAU International Hospital в Батуми на консультации я смотрю снимок вместе с пациентом и объясняю, что вижу. Весь спектр лечения, от консервативного до операции, описан на странице о лечении.

Что нужно запомнить

• Тазобедренный сустав находится в глубине паха, а не на костном выступе бедра.
• Боль в паху, спускающаяся по передней поверхности бедра, это самая типичная жалоба из сустава.
• Изолированная боль в колене иногда идёт из тазобедренного сустава.
• Боль по наружной поверхности бедра чаще дело сухожилия или сумки.
• Локализация боли задаёт направление, а диагноз ставят осмотр и рентген.

Боль в паху, которая держится месяцами и на которую вы до сих пор не получили ответа, заслуживает отдельного разбора. На консультации мы вместе определим, откуда она идёт: записаться на консультацию.